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外侧半月板损伤的相关知识

外侧半月板损伤的相关知识
1、适应症
半月板损伤和胫股关节线区域的疼痛 。
年龄<60岁, 生活方式较为活跃的患者。
需同期进行膝关节韧带重建或截骨的患者。
撕裂部分可被去除, 不影响组织的完整性, 修复后半月板在关节内位置正常。
半月板撕裂可以按损伤位置,撕裂方式,完整性,半月板组织的损伤程度,以及残留半月板“床”的情况进行分类。
半月板滑膜缘的单纯纵裂:红—红区,单个层面,均可以修复,成功率高。
中1/3部分:红-白区(有血供)或白-白区(无血供) 。
外1/3区和中1/3区的单一纵裂, 横裂, 水平裂:红一白区, 单个层面, 往往是可以修复的。
外1/3和1/3的混合裂包括两重或三重瓣损伤: 红一白区多水平撕裂, 修复或切除。

2、禁忌证
半月板撕裂发生在内1/3区域。
慢性退变性撕裂并且组织质量较差的半月板不宜缝合修复。
纵裂长度<10mm 。
不完全横裂未延伸至外1/3区域。
患者年龄>60岁 。
患者不愿意遵从术后的康复计划 。

3、临床生物力学
半月板的功能
间隔器, 阻止关节两端软骨的接触 。
负荷传导:
膝关节0°伸直时,50%的压力载荷通过半月板。
膝关节屈曲90°时,85%的压力载荷通过半月板。
增加接触面积, 减少接触压强。
半月板部分切除 ( 15% ~ 34%) 可使接触压强增加>350% 。
促进关节的稳定。
步行时吸收震动。
有助于减少关节面的摩擦。
缝合修复的生物力学
已有研究,对3种缝合方式的固定强度和劲度进行的比较
生物力学研究表明,垂直缝合的固定强度和劲度优于水平缝合和修复器械缝合。
在循环载荷的条件下,垂直缝合的移位幅度低于水平缝合和修复器械缝合。    

4、临床评估
査体
胫股关节隙疼痛,压痛。
麦氏征。
膝关节的伸屈活动。
关节积液。
髌骨关节(内,外侧半脱位,Q角,摩擦音,压痛)。
肌肉力量。
 
5、术前计划
合并交叉韧带缺损的患膝:韧带重建,同时修复半月板。
其他可能伴随存在的损伤包括侧副韧带断裂,伸膝装置损伤,软骨骨折 。
相关的慢性损伤包括伸膝装置对线不良, 过度使用综合征, 膝关节内翻畸形。需仔细斟酌是否需要修复半月板。
 
6、术中评估
麻醉下重新检查所有韧带的松弛度, 包括健侧和患侧的检查。
将所有关节软骨的异常进行分级评估 。
正常。
1级:软化。
2A级:裂隙和片状剥脱, 深度小于关节软骨厚度的50%。
2B级:裂隙和片状剥脱, 深度大于关节软骨厚度的50%。
3级:软骨下骨暴露。
从前内入路置入30°或70°的关节镜探査半月板后内侧区域。
探査半月板和滑膜连接处,半月板滑膜缘,可能的腘窝囊肿开口,股骨内髁后方的关节软骨 。
屈膝60° ~70°对半月板后角的移位进行检查,以确定是否存在微小的半月板后角止点撕裂。
 
7、手术技术
患者的准备
术中要使用止血带和腿架,止血带仅在开始显露时充气。
探査时应确认半月板撕裂的位置、类型和大小 。
半月板修复的位置和滑膜连接处的处理。
用挫刺激使半月板一滑膜边缘出血。
将撕裂的半月板解剖复位。
内一外半月板缝合技术需要做辅助的后内或后外切口。
 
内侧半月板修复的显露
膝关节屈曲90°于内侧副韧带体表投影的后方做垂直的3cm切口。
确认隐神经髌下支,避免损伤。
腓肠肌腱与后关节囊间隙要钝性分离 。
置入Henning牵开器或汤匙插入以便安全地进行缝合和取出缝合针。
 
外侧半月板缝合的显露
膝关节屈曲90°,于外侧副韧带后方做3cm切口。
从股二头肌腱和骼胫束中问做切口进入。
进入时应保持位于外侧副韧带和其他后外侧结构的后方。
用Henning牵开器将神经血管束推向内侧, 保护腓总神经。
牵开器应位于用腓肠肌肌肉和肌腱前方, 并仅在后关节囊和半月板床后方。
 
患者的体位和设备
助手做在膝关节的内侧或外侧佩戴头灯以便看见缝线。
器械护士站在术者对面通过单腔套管穿过缝线逐次进行
助手保持小腿屈膝20°~30°,使小腿内翻张开外侧胫骨关节。
 
内侧半月板修复缝合技术
膝关节屈曲30°并保持外翻。
30°关节镜从内侧入路进入探査半月板。
外侧入路放置缝合套筒 。
助手用10in (1in=2.54cm) 可弯曲缝合针穿过套管
第一助手抓住双针, 缝线用5个结固定 。
垂直褥式缝合: 第一针通过上表面向下拉持半月板,第二针通过下表面闭合撕裂部位。
延伸到内侧半月板后角周围的撕裂,要从外侧入路放置套管,进针时需注意避开神经、血管结构 。
 
骨密度检测仪提供外侧半月板缝合技术
第一助手坐在膝关节外侧使膝关节内翻。
缝线经过上表面和下表面问断垂直缝合。
使用多股2-0不可吸收的聚酯编织线和10in的直针。