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关于肱骨大结节移位性骨折的治疗

关于肱骨大结节移位性骨折的治疗
    肱骨近端骨折在上肢损伤中发病率仅次于桡骨远端骨折,常见于骨质疏松老年患者的低速损伤,其发病率女性:男性为3:1。未来三十年内,其发病率将是目前的三倍。而肱骨大结节(GT)骨折,则常见于更年轻的男性人群,并且大部分是因为高速损伤所导致,约占全部肱骨近端骨折的五分之一。GT骨折有5%到57%由肩关节脱位引发,而15%到30%的肩关节前脱位可出现GT骨折。
 
    大部分GT骨折(85%-95%)其骨折块仅出现极小的移位且可通过非手术方式进行治疗,其中骨折块向上移位<5mm是一个比较明确的非手术治疗指征,且目前也已经有不少学者介绍不同的保守治疗方式,预后也相对较好。但这些保守治疗的具体方式以及预后不在本文骨密度检测仪专家的探讨范围内。

    对于那些GT骨折(5%-15%)其骨折块向上移位>5mm的患者(身体基本条件好),可以进行手术治疗。由于这些年轻、活跃的患者对功能预后的要求越来越高以及GT位于肩峰下这一解剖限制,部分学者提出对那些向上移位甚至小至3mm的患者实施手术复位固定有助于改善其预后。尽管GT出现3mm的移位已经足以改变肩袖(RC)的生物力学,但Platzer等对135名GT骨折发生极小移位(<5mm)的患者的研究却表明:那些GT骨折移位>3mm的患者其不良事件的发生率与<3mm的患者相比无统计学意义。因此除非有更高质量的证据证明,一般人的GT骨折向上移位>5mm才是进行手术治疗的指征。但对于那些比较活跃的人群,比如某些职业(电气工程师等)或者运动员,他们需要上肢高举过头,GT骨折向上移位3mm仍可以考虑手术治疗。

    GT骨折并向后移位越来越被学者认为是降低患肢功能的损伤。Bono等称那些骨折块向上、向后移位合并超过1cm的患者其外展功能明显差于那些单纯向上移位的患者。而Verdano等通过对38名GT骨折患者进行平均17个月的研究发现,那些GT骨折向后上移位的患者其预后明显差于那些骨折向前下或者前上移位的患者。然而,目前可接受的GT骨折向后移位大小仍不确定。Resch和Thöni建议对那些向任何方向移位超过3mm的GT骨折都应该进行复位和固定治疗,但是他们研究的仅仅是那些肩关节脱位引发GT骨折的患者,目前也没有更多的证据支持他们的说法。

    对于那些GT骨折极小移位(<5mm)的患者来说,最初可能只是极小的移位,但有50%-60%的患者出现更大的移位。Platzer等指出那些年轻(年龄30岁-50岁)的、男性的患者随着时间的推移更容易出现骨折的进一步移位。作者所在医院的最近一项关于55名GT骨折合并肩关节前脱位患者的研究发现,有19%的患者出现GT的后发移位,而且那些年龄小于70岁的患者其出现GT后发移位的几率是年龄大于70岁患者的5.6倍。至于GT骨折类型与后发移位之间的联系目前仍不甚明朗。上述这些研究结果提示我们对于那些进行非手术治疗的GT发生极小移位的骨折患者,密切的影像学随访是很有必要的。目前已经有学者提出关于GT骨折固定的多种手术技术,而具体术式的选择则应该根据骨折的具体类型进行选择。