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综合各大文献总结出的枕骨到枢椎的后入路法

综合各大文献总结出的枕骨到枢椎的后入路法
    骨性标志可帮助正确判断手术节段及手术切口的选择。枕颈部后方可触及的骨性突起有枕外隆凸、枢椎和第7颈椎的粗大棘突。
    由于颈椎棘突向下倾斜,棘突间隙狭小,颈椎后方切口过长会导致出血过多及受累节段不必要的融合。颈椎后方覆盖肌层较厚,采用后正中纵形切口肌肉的损伤及出血较少。颈部筋膜浅层向后包裹斜方肌并与肌间隔和棘突融合。椎前筋膜经肌间隔向后延续并止于棘突上。项韧带是仅含少量弹力纤维的纤维间隔,附着在棘突和椎旁肌上。棘上韧带在后方与项韧带连续,在前方则与棘突间韧带相混合。这些韧带在上颈椎很难区分开来。项韧带是颈椎后方大部分肌肉的附丽点。
    斜方肌位置最表浅,位于浅筋膜深层。小菱形肌和上后锯肌起自第7颈椎棘突并向远端延伸。斜方肌深面的中层肌包括头夹肌和颈夹肌。深部肌群包括头半棘肌和颈半棘肌,其中有枕大神经穿过。最深层的肌群是颈髂肋肌和最长肌。在枕颈交界区域还有一组辅助头后伸的小肌群,包括头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌,它们都附着在枢椎的棘突及横突上。 颈椎后入路就是利用后正中线处的无神经区域,该区域把由节段性颈神经左右后支支配的肌肉隔开。
    椎管成形术、多种颈椎融合内固定手术均采用后入路手术。骨密度检测仪查阅过去的文献多提及钢丝技术,进行了以下讲解。
    (一)适应证
    颅底的凹陷症、枕颈不稳定、寰枢椎脱位及不稳定、寰椎骨折、枢椎椎弓骨折等需要行减压、复位、融合及内固定者。
    (二)体位
    俯卧位,头部置于Mayfield头架上,头颈部略屈曲。
    (三)切口
    自枕外隆凸至第4颈椎棘突作后正中直线切口。
    (四)显露
    切开皮肤、浅筋膜及项韧带,切断枕骨、寰椎后结节、枢椎棘突以及第3颈椎棘突上的肌肉附丽处,用电刀及Cobb剥离子于棘突两侧和双侧椎板行骨膜下分离,注意用电刀止血。用后颅窝拉钩将肌肉拉开,显露枕骨后部,寰椎后弓及枢椎椎板等,双侧显露至寰椎侧块及枢椎关节突。
    (五)注意事项  
    1、术前应很好地掌握椎动脉的走行,椎动脉沿寰椎后弓走行。寰椎后弓部向侧方分离,以后结节作为标志,沿后弓后缘与下缘交界处作骨膜下分离。寰椎后弓上缘的显露应格外小心,如果超过后结节中点1.5cm,就很可能造成椎动脉损伤。在儿童,该距离只有1.0〜1.2cm。
    2、显露时首先显露枢椎棘突和椎板,再显露枕骨和枕骨大孔后缘,最后再显露寰椎后弓,可以提高显露的安全性。
    3、寰椎后弓小而脆弱,在解剖黄韧带时动作粗暴可导致骨折。遇到后弓狭小者,如果不当心,骨膜剥离子很可能会滑进枕骨大孔。 
    4、上颈椎的很多肌肉都是附着在枢椎棘突上的,如果该节段不融合,这些肌肉都应保留,以免发生第2、3颈椎不稳定。