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内侧入路处理后Pilon骨折的一系列问题

内侧入路处理后Pilon骨折的一系列问题
踝关节骨折约占所有骨折的9%左右,其中胫骨远端的后方骨折约占Weber B或C型踝关节骨折-脱位的46%。这类骨折称为后踝骨折或后Pilon骨折。
最近几年,后踝骨折和后Pilon骨折受到越来越多关注。后踝骨折固定可以恢复胫腓骨切迹完整性和利于腓骨复位,因此对下胫腓的稳定性非常重要。此外,越来越多研究证据显示后踝在创伤性关节炎中具有重要的影响。然而,目前对于到底后踝骨折块多大才需要切开复位内固定呢,这仍未达成共识。
康奈尔骨密度检测仪研发中心的Bartonicek等基于CT扫描横断面、矢状面、冠状面及三维重建图像引入了AO44后踝骨折分型,并提出ORIF适应证,包括踝关节所有的后外侧三角大骨折块、任何的移位性骨折(嵌插在踝关节内)、后外侧骨折块伴腓骨切迹移位和后内侧两部分骨折。经后外侧入路或者后内侧入路可复位固定骨折块,但是后内侧入路在临床上很少应用,不过这个入路尤其适用于处理后内侧骨折块。本文将重点介绍后内侧入路处理后Pilon骨折的适应证、手术技巧、优势和局限性。
1. 术前CT有助于了解骨折类型、粉碎程度、移位情况和是否有关节面塌陷,这对于手术入路和骨折固定方法的选择非常重要。
2. 患者取俯卧位,足部垫体位垫,使得术中可以更好地显露踝关节后内侧。切开皮肤前,大腿根部上止血带,减少术中出血同时保证术野清晰。
3. 切口起自跟骨结节上方3cm、内踝和跟腱中部处,沿着胫骨远端后内侧向上延伸约10cm。切口近端止点取决于骨折累及到干骺端位置。作者提醒切口不能过于靠近跟腱,以保护切口周围皮肤的血供和保证切口愈合。
4. 用自动拉钩撑开皮下软组织,仔细分离后方浅层间室至深层间室,再纵向切开肌间隔。作者强调,术中必须注意避免损伤到肌腱。
5. 显露胫后神经血管和踇长屈肌,将两者分别向外侧和内侧牵拉开间隙,保留胫后神经血管周围组织,以避免其受到牵拉损伤。
6. 切开骨膜后,直接显露胫距关节面和胫腓关节,小的嵌插骨折块予以复位或者切除去掉,这主要取决于骨折块的大小和所占软骨面的大小。复位骨折块后,用一枚或者两枚克氏针临时固定,透视确认骨折复位位置可。
7. 最后,将一块支撑钢板(2.7mm AO万向锁定加压钢板)至于胫骨远端后缘,用克氏针固定其位置。再用皮质骨螺钉经钢板固定后方Pilon骨折块,再次确认骨折复位位置良好后,取出克氏针,将长拉力螺钉(软骨下)用短锁定螺钉替换。
8. 在固定完Pilon骨折后,hook试验或外旋试验评估下胫腓联合的稳定性。在大多数情况下,后Pilon骨折固定稳定的话,下胫腓联合一般都会比较稳定。如果由于胫腓骨间前和后韧带损伤导致下胫腓联合持续不稳定,那么就需要置入一枚下胫腓联合螺钉。术中必须反复透视确认骨折复位情况和内固定位置。
9. 逐层缝合皮肤后用皮肤钉关闭伤口
核心提示
在过去的数十年,后Pilon骨折的治疗效果也随着不同手术策略和手术入路的应用而不断改善。后内侧入路可以通过内侧切口延伸更好显露后内Pilon骨折块和后踝骨折。
经后内侧入路直接显露后Pilon骨折的关节面和临近的胫骨上的腓切迹,使得复位嵌插骨折块更加简单。此外,后内侧入路还可处理后距骨体骨折和距骨后突骨折。
后内侧入路术中需注意保护深层的神经血管束,其中包括胫后动脉和胫神经,从而预防神经血管损伤和减少术后并发症发生。虽然后内侧入路操作简单、技术要求不高,但是有学者提醒应注意瘢痕组织引起的跟腱或神经血管束问题。此外,后内侧入路的主要局限性在于如果发生双踝关节或者三踝骨折,则无法通过单一切口同时处理外踝骨折或者腓骨远端骨折。